Дээрлик 50 жылдан бери дарыгерлер сульфаниламид препараттарын 2 типтеги диаболду дарылоо үчүн колдонушат, бирок алардын кант түшүрүүчү механизми кыйла татаал.
Сульфонамид тобунун препараттары негизинен уйку безинин бета клеткаларына таасирин тийгизип, натыйжада инсулиндин негизги жана прандиалдык өндүрүшүн күчөтөт.
Сульфаниламид препараттары кичинекей панкреатиялык таасирге ээ. Ошону менен бирге, сульфонамиддер менен терапия учурунда узак гликемикалык мониторинг:
- боор тарабынан ашыкча глюкоза өндүрүшүн азайтат;
- тамак ичүүгө секрет инсулин реакциясын жакшыртат;
- инсулиндин булчуңдарга жана май ткандарына таасирин жакшыртат.
Сульфаниламиддер биринчи муундагы дары-дармектерге (алар учурда Россияда колдонулбайт) жана экинчи муундагы дары-дармектерге бөлүнөт, тизме төмөнкүдөй:
- глипизид,
- gliclazide,
- gliquidone,
- glibenclamide,
диаболду дарылоо үчүн негизги топ болуу.
Сульфонамиддер тобунун глимепиридин даярдоо, өзгөчө өзгөчөлүктөрүнө байланыштуу, үчүнчү муундагы кантты азайтуучу заттарга кирет.
Иш-аракет механизми
Сульфаниламиддик топтогу препараттардын таасиринин механизми канттын деңгээлин түшүрүүгө жардам берет, инсулин секрециясын стимуляциялоого негизделет, ал бета клеткасынын плазма кабыкчасында АТФка сезгич калий каналдары аркылуу жөнгө салынат.
ATPге сезгич калий каналдары 2 субнодон турат. Бул бөлүмдөрдүн биринде сульфонамид кабылдагычы бар, ал эми экинчиси түздөн-түз каналдан турат. Бета-клеткалардын функциясы белгилүү бир деңгээлде сакталып турган диабет менен ооруган 2 типтеги бейтаптарда рецептор сульфонамидди байланыштырат, бул болсо ATPге сезгич калий каналынын жабылышына алып келет.
Натыйжада, калий бета клеткаларынын ичине топтолуп, андан кийин деполяризацияланып, бета клеткага кальцийдин агылышына көмөк көрсөтөт. Бета-клеткалардын ичиндеги кальцийдин көбөйүшү инсулиндин гранулаларын алар бириккен клетканын цитоплазмалык кабыкчасына ташууну активдештирет, ал эми клеткалар аралык мейкиндик инсулинге толот.
Секретогендер тарабынан инсулиндин чыгарылышын стимулдаштыруу кандагы глюкозанын деңгээлинен көз-каранды эмес экендигин жана плазмада инсулин концентрациясынын жогорулашы постпрандиалдык жана орозо гликемиянын төмөндөшүнө алып келээрин белгилей кетүү керек.
Бул учурда, сульфаниламид секретогендери-HbA1 белгилүү шекерди басаңдатуучу таасирге ээ болот, шекер 1-2% га төмөндөйт. Сульфанеламидсиз дары-дармектер менен дарылаганда, шекер 0,5-1% га гана төмөндөйт. Бул акыркылардын өтө тез бүтүшүнө байланыштуу.
Сульфаниламид препараттары алыскы инсулинге көз каранды ткандарга жана боорго панкреатиялык таасирин тийгизет. Бирок, гипергликемияны басаңдатуучу иш-аракеттердин так механизмдери ушул күнгө чейин орнотула элек.
Сульфаниламиддин гормон-инсулиндин секрециясын порталдын боор тутумундагы гиперстимуляциясы боорго инсулиндин таасирин күчөтүп, орозодогу гипергликемияны төмөндөтөт.
Гликемияны нормалдаштыруу глюкозанын уулануулугун төмөндөтөт жана натыйжада инсулинге көз каранды ткандардын (майлуу, булчуң) перифериясында жайгашкан инсулиндин сезгичтигин жогорулатат.
Сульфаниламид гликлазидинин 2-типтеги диабети менен инсулин секрециясынын бузулган биринчи фазасын калыбына келтирет, бул өз кезегинде диабеттин 2-тибине мүнөздүү экинчи узак фазанын (1-2 саат) бузулушун жакшыртат.
Сульфанын дары-дармектеринин фармакокинетикасы адсорбция, метаболизм жана разряд деңгээли боюнча айырмаланат. Экинчи жана үчүнчү муундардын тизмесиндеги дары-дармектер активдүү плазма протеиндерине байланган эмес, аларды биринчи муундагы тизмедеги препараттардан айырмалап турат.
Бардык сульфаниламиддик препараттар ткандар тарабынан толугу менен сиңип калат. Бирок, алардын таасиринин башталышы жана узактыгы препараттын формуласы менен аныкталган жеке фармакокинетикалык мүнөздөмөлөрүнө көз каранды.
Сульфанын көпчүлүк дары-дармектеринин салыштырмалуу кыска өмүрү бар, алар негизинен 4-10 саатка созулат. Сульфонамиддердин көпчүлүгү эки жолу кабыл алынганда натыйжалуу болот, кан айлануудан жарым-жартылай ажырагандыгына карабастан, болжол менен кыртыштын деңгээлиндеги бета клеткаларда аларды жок кылуу канга караганда төмөн.
Азыр гликлазид сульфаниламидинин препараты узак убакытка колдонулат жана 24 саат бою плазмада бир топ жогорку концентрацияны камсыз кылат (диабетон МБ). Боордо сульфанын дары-дармектеринин ири тизмеси бузулуп, алардын метаболиттери жарым-жартылай бөйрөктөр жана жарым-жартылай ичеги-карын жол менен чыгарылат.
Дарылоо жана дарылоо режими
Адатта, сульфонамиддер менен дарылоо минималдуу дозадан башталат жана керектүү натыйжа чыкканга чейин 4-7 күн аралыгында көбөйөт. Диетаны так сактаган жана салмагын азайтууга аракет кылган пациенттер сульфонамиддердин дозасын азайтып же таптакыр ташташы мүмкүн.
Ошого карабастан, сульфонамиддердин кичинекей дозасын колдонуу узак убакыт бою глюкозанын деңгээлин жакшы сактоого мүмкүндүк берет.
Көпчүлүк пациенттер максималдуу дозанын 1/3, 1/2 бөлүгүн колдонуп, каалаган гликемикалык деңгээлге жетишишет. Эгерде сульфонамиддер менен дарылоодо глюкозанын керектүү концентрациясы орундалбаса, анда дарылар инсулин эмес гипогликемиялык агенттер же инсулин менен айкалышат.
Сульфонамиддерди тандоодо бир нече факторлорду эске алуу керек:
- иштин башталышы жана узактыгы;
- бийлик;
- зат алмашуу мүнөзү;
- жагымсыз реакциялар.
Сульфонамиддин таасир этүү механизми анын сульфонамид кабылдагычы менен кандайча байланышкандыгына көз каранды. Бул багытта гликлазид, глимепирид, глибенкламид эң натыйжалуу жана активдүү деп табылды.
Сульфаниламид препараттары ар кандай кыртыштардагы жана тамырлардагы кальций каналдарынын иштешине таасир этет, бул вазодиляция механизмине таасир этет. Бул процесс клиникалык мааниге ээби же жокпу азырынча белгисиз.
Эгерде сульфонамиддердин тизмесине киргизилген дары-дармектердин натыйжалуулугу жетишсиз болсо, анда сиз алардын айкалышын кант түшүрүүчү заттар менен кошо колдоно аласыз. Бөтөнчө, секретогендер - меглитиниддер, алар сульфонамиддик рецепторлор менен байланышат.
Кошумча таасирдүү сульфонамиддердин тизмесине кирген дары-дармектер менен айкалыштырылган дары сульфаниламиддерден башка механизми бар дары-дармектер менен толукталат.
Сульфонамид препараттарынын метформин менен айкалышуусу жетиштүү негизде, анткени экинчиси инсулин гормонунун секрециясына таасирин тийгизбейт, бирок боордун ага сезгичтигин жогорулатат, натыйжада сульфонамиддердин кант түшүрүүчү таасири жогорулайт.
Дары-дармектин окшош айкалышы 2 типтеги диаболду дарылоодо өтө актуалдуу. Сульфанын дары-дармектерин альфа глюкозидаз ингибиторлору менен айкалыштырганда, тамактангандан кийин ичке ичегиде аз глюкоза пайда болот, ошондуктан постпрандиалдык гликемия төмөндөйт.
Глитазондор боордун жана инсулинге көз каранды башка ткандардын гормон-инсулинге болгон сезимталдыгын жогорулатат, ал инсулиндин сульфаниламиддик стимулдашкан механизмин күчөтөт. Эгер сульфонамиддердин тизмесине инсулин кошулган дары-дармекти айкалыштыра турган болсок, анда бул маселеде дарыгерлердин ой-пикирлери бирдей эмес.
Бир жагынан, инсулинди жазып берүү керек болсо, анын организмдеги запастары түгөндү деп айтууга болот, демек сульфонамид препараттары менен андан ары дарылоо акылга сыйбайт.
Ошол эле учурда, эгер инсулин секрециясы бар пациент бир аз гана сакталса, сульфаниламидди колдонуудан баш тартса, инсулиндин дозасын ого бетер жогорулатууну талап кылат.
Бул чындыкты эске алганда, эндогендик инсулин менен зат алмашууну өзүн-өзү жөнгө салуу башка инсулин терапиясына караганда алда канча мыкты. Бета клеткалары чектелүү болгон күндө дагы, өзүн-өзү жөнгө салбоо акылга сыйбайт.
Россияда эң популярдуу экинчи муундагы сульфонамиддик препараттардын тизмеси:
- gliquidone;
- гликлазид MV;
- глипизид;
- glimepiride;
- glibenclamide.
Күбөлөрдүн көрсөтмөсу
Сульфонамиддерди кабыл алууда HbA1c деңгээли 1-2% га чейин төмөндөшү керек. Сульфаниламид препараттары, кант түшүрүүчү башка препараттар сыяктуу, гликемикалык контролдугу начар пациенттерде көрсөткүчтөрү жакын болгон пациенттерге караганда (HbA1c 7%) көбүрөөк натыйжалуу.
2 типтеги диабет менен ооруган адамдар үчүн эң ылайыктуу сульфаниламид препараттары, алар инсулин өндүрүүдө жетишсиздикке ээ, бирок ошого карабастан, бета клеткалардагы инсулин дүкөндөрү али түгөнө элек жана сульфонамиддерди стимулдаштырууга жетиштүү.
Эң жакшы натыйжаларга ээ бейтаптардын категорияларынын тизмеси:
- Диабет 30 жылдан кийин өнүгө баштады.
- Оорунун узактыгы 5 жылга жетпейт.
- Орозо гипергликемия 17 ммоль / л.
- Жөнөкөй жана ашыкча салмактуу бейтаптар.
- Диетологдун сунуштарын карманган жана физикалык активдүүлүгү жогору бейтаптар.
- Абсолюттук инсулин жетишпестиги бар пациенттер.
2 типтеги диабет менен ооруган алгачкы бейтаптардын төрттөн бири сульфонамиддер менен дарылоого жооп бербейт. Алар үчүн кантты түшүрүүчү башка натыйжалуу дарыларды тандоо керек.
Дарылоого жакшы жооп берген калган бейтаптардын арасында 3-4% бир жыл ичинде сульфонамиддерге сезимталдыгын жоготушат (тахифилаксия, экинчиден туруктуу).
Биринчиден, бул бета клеткалардын секрециясынын азайышынын жана ашыкча салмактын (инсулинге каршылыктын жогорулашы) байланыштуу.
Дарылоонун начар натыйжалары жогоруда көрсөтүлгөн себептерден гана эмес, башка факторлордон да келип чыгышы мүмкүн:
- физикалык активдүүлүктүн төмөндүгү;
- начар сакталышы
- баса;
- учурдагы оорулар (инсульт, инфаркт, инфекция);
- сульфонамиддердин таасирин азайтуучу дары-дармектерди дайындоо.
2 типтеги диабет менен ооруган айрым пациенттерде сульфонамиддер (глибенкламид) менен дарылоодо диабет диабетинин 1 типтеги Сомогия синдромуна окшош "укурук синдрому" байкалган.
Глибенкламидди кант диабети үчүн компенсацияланган анча байкалбаган гипогликемиялык таасири бар дары менен алмаштыруу (глимепирид).
Гибенкламидди колдонуу менен түнкү гипогликемия бул пациенттерде эртең менен гипергликемияны пайда кылышы мүмкүн, бул дарыгерди препараттын дозасын максималдуу жогорулатууга мажбурлайт. Түнкү гипогликемия бул учурда күчөйт жана эртең менен жана түштөн кийин диабеттин олуттуу декомпенсациясына алып келет.
2-типтеги диабетти сульфонамид препараттары менен дарылоодо "укурук синдрому" деген ушул. Бүгүнкү күндө метформин (biguanide) биринчи диабет диабети 2 диагнозу коюлган биринчи дарыны тандап алган дары.
Сульфаниламиддер, адатта, ушул препарат менен дарылоонун жетишсиздиги үчүн дайындалат. Эгерде бейтапта метформин препараттарына сабырсыздык болсо же башка себептер боюнча андан баш тартса, диабеттин 2-тибиндеги сульфонамиддерди базальды терапия катары колдонсо болот.
Каршы
Сульфаниламид препараттары аларга өтө сезимтал болгондо, ошондой эле комага же ансыз коштолгон диабеттик кетоацидозго каршы болушу мүмкүн. Эгерде шарт 2-типтеги диабет диабелин сульфаниламиддердин тизмесине киргизилген дары-дармектер менен дарылоого байланыштуу болсо, анда алар жокко чыгарылып, DKA инсулинин дайындоо керек.
Илимий изилдөөлөрдүн жогорку стандарттарына толук жооп бербеген айрым клиникалык сыноолордо, сульфонамид терапиясы менен өнүккөн жүрөк-кан тамыр ооруларынан өлүм коркунучу жогору экендиги аныкталды.
Бирок британ илимпоздорунун кең перспективдүү изилдөөсүндө бул факт тастыкталган эмес. Ошондуктан, бүгүнкү күндө сульфанын дары-дармектеринен улам жүрөк-кан тамыр ооруларынын коркунучу далилденген жок.
Маанилүү! Сульфаниламиддик терапия менен өнүгө турган эң олуттуу татаалдык гипогликемия жана анын оор формалары болуп саналат. Демек, бейтаптарга мындай абалда болуу мүмкүнчүлүгү жөнүндө максималдуу маалымат берилиши керек!
Карыларда жана бета-блокаторлордо гипогликемия диагнозун коюу кыйын. Сульфаниламиддерди алуу учурунда ага төмөнкүлөр кирет:
- Тамактануунун белгилери менен алсыраган бейтаптар.
- Гипофиз, бөйрөк үстүндөгү же боордун иштешинен жабыркаган бейтаптар.
- Калориялуу тамак-ашты чектөө менен ооругандар.
- Ичкилик ичкенден кийин бейтаптар.
- Ден-соолукту чыңдагандан кийин диабет менен ооруган адамдар.
Стресске кабылгандар, травма, инфекция же операциядан кийин сульфаниламид препараттары менен гликемикалык көзөмөлдү жоготушу мүмкүн. Мындай учурда, жок дегенде убактылуу чара катары, кошумча инсулиндин кошумча дозасын алуу керек болот. Бирок гипогликемиянын өрчүү коркунучу, ошондой эле гипогликемиялык команын пайда болуу коркунучу жогорулайт.
